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从一例AML伴t(8;21)谈该病的诊断及形态学特征
2021.06.16

AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1(文中简称AML伴t(8;21))是一种常见的伴有重现性遗传学异常的急性髓系白血病,其有较特异的形态学特征,因此准确掌握该病的形态学特点,能够提高形态学报告的准确率,从而为临床诊治提供重要依据。本文将通过一例典型AML伴t(8;21)病例,浅谈该病的诊断及形态学特征。

患者病史

患者,女,29岁,以“乏力1月,间断发热3周”入院。  查体:T:36.9℃,P:104次/分,R:23次/分,BP:106/66mmHg。中度贫血貌,周身皮肤无皮疹、黄染、出血点,浅表淋巴结无肿大。咽部有充血,扁桃体II度肿大。胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝肋下未触及,脾肋下未触及,双下肢无浮肿。

实验室检查

【血常规】

WBC 1.35×109/L,RBC 2.11×1012/L,HGB 73g/L,PLT 36×109/L。

【细胞形态学】

外周血涂片:白细胞数减少,可见10%原始粒细胞、部分细胞可见Auer小体。

骨髓涂片:有核细胞增生极度活跃,G=84%、E=7%、G/E=12/1。粒系比例增高,原始粒细胞约占54%、部分细胞可见Auer小体;另易见异常中幼粒细胞。红系比例减低,全片见巨核细胞4个。血小板单个、散在分布,少见。(图1-4)

细胞化学染色:髓过氧化物酶(MPO)阳性率100%,特异性酯酶(CE)阳性率65%,原始细胞过碘酸-雪夫(PAS)阳性率100%、呈细颗粒弥散状。(图5-6)

形态学结论:急性髓系白血病,不除外AML伴t(8;21)可能, 请结合遗传学及分子生物学检查明确分型。

【流式细胞学】

异常细胞群约占有核细胞22.90%,强表达CD34,CD117;表达CD13,HLA-DR,CD38,MPO,CD33;部分表达TdT,少部分表达CD56、CD19;弱表达CD123;不表达CD36,cCD3,cCD79a及其他髓系、淋系标志。(图7)

结论:符合AML表型,粒系以不成熟粒细胞为主,CD13/CD16、CD13/CD11b分化抗原表达异常,请结合遗传学检查除外t(8;21)AML。

【遗传学】

46, XX, t(8;21)(q22;q22)[17]/46, XX[3](图8)

【分子生物学】

白血病43种融合基因筛查:AML1-ETO融合基因阳性。

AML1-ETO融合基因定量检测结果为184.204%。

【综合诊断】

急性髓系白血病伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1

病例分析

急性髓系白血病伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1(又称AML1/ETO)是AML伴重现性遗传学异常中的一个分型。易位使染色体8q22上的RUNX1与21q22上的RUNX1T1发生交互重排,形成RUNX1-RUNX1T1融合基因。70%以上的患者伴有-Y、9q-等额外染色体异常。AML伴t(8;21)、AML伴inv(16)或t(16;16)以及APL伴PML/RARa这几种疾病具有独特的形态学特征及免疫表型,在有遗传学及分子生物学证据的支持下,原始细胞<20%时亦可诊断。

中国医学科学院血液病医院、血液学研究所杨崇礼教授在研究时发现,急性粒细胞白血病中有部分病例具有独特的形态学改变,主要表现为异常中幼粒细胞易见,且一般疗效较好,从而提出了亚急性粒细胞白血病(AML-M2b)的概念,并得到了国内血液学界的广泛认可。随着医学科学的发展以及检测手段的完善,人们逐渐发现绝大部分AML-M2b的病例都可以检测到t(8;21)(q22;q22.1)和AML1-ETO融合基因的异常。《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》中,也将其列为一个独立的急性髓系白血病亚型,即急性髓系白血病伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1。这里需要指出的是,AML伴t(8;21)与AML-M2b并不是完全等同的概念。t(8;21)(q22;q22.1)可以见于FAB分型中的AML-M2、AML-M4,甚至极少数的AML-M5。

AML伴t(8;21)常有特征性的形态学改变,经过我们多年工作经验的总结,主要包括以下几点:

1.  外周血分类计数常可见各阶段幼稚粒细胞,原始粒细胞易见。

2.  骨髓多可见原始粒细胞及异常中幼粒细胞同时增殖,部分病例可以是其中一类细胞异常增殖为主。

3.  原始粒细胞常见核凹陷,凹陷处可呈浅染或淡粉色“朝阳红”改变,显示部分向幼稚粒细胞阶段分化,但由于其他形态学特征均符合原始细胞特点,故一般都归入原始细胞。

4.  异常中幼粒细胞主要表现为核质发育不平衡(核幼浆老)、可见核仁、可见Auer小体、胞质富含中性颗粒(黄沙洋改变)、可见包涵体(假性Chediak-Higashi颗粒)、胞质空泡等特点。

5.  晚幼粒和成熟阶段中性粒细胞可见核分叶不良(假性Pelger-Huët畸形)。

6.  细胞化学染色髓过氧化物酶(MPO)原始细胞多为阳性反应,核凹陷处常呈“团块样”酶型,具有一定的特异性。

以上的形态学特点,符合的越多,则最终诊断为AML伴t(8;21)的可能性越大。形态学从业人员不能只注重其中一点,而忽视其他特征的重要性。

AML伴t(8;21)的免疫表型多为部分原始细胞高表达CD34、HLA-DR、MPO和CD13,但CD33表达相对较弱。部分原始细胞表达CD15和CD65等粒系分化抗原。有时原始细胞组群显示成熟不同步现象,如CD34和CD15共表达。常伴有B淋巴标志物CD19和cCD79a异常表达。部分病例表达CD56,常提示预后不良。我院流式细胞室对236例急性髓系白血病伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1(实验组)和197例急性髓系白血病有成熟迹象型(对照组)患者进行白血病细胞的 26种抗原检测,总结了诊断t(8;21)AML的一个流式积分系统,包括以下6项①CD34的表达强度增强②髓系原始细胞群伴CD19表达③髓系原始细胞群伴cCD79a表达④髓系原始细胞群伴CD56表达⑤粒细胞成熟障碍⑥粒细胞伴有CD56表达。cut-off值为3分时其诊断的敏感性为0.86,特异性为0.90。

综上所述,AML伴t(8;21)常具有较特异的形态学特征及免疫表型,因此准确掌握该病的形态学特点,能够提高形态学报告的准确率,从而为临床诊治提供重要依据。该病的最终确诊需要遗传学及分子生物学证据的支持,同时也有助于疾病预后的判定,这一点也充分体现了血液系统疾病MICM综合诊断的重要性。

[1]  Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues[S]. 4th ed. IARC:Lyon, 2017.

[2] 张之南, 郝玉书, 王建祥等. 血液病学(第2版). 人民卫生出版社. 2011.

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撰稿:肖继刚  蔡文宇  孙万臣

编辑:曲晓宁

审核:王慧君