肖志坚

1887年德国人 Paul Ehrlich 建立了血细胞染色法,开创了血细胞分析的新纪元，但真正的血细胞形态学是在经May R、Giemsa G以及Wright JH等对Ehrlich 的血细胞染色法进行改进后（May-Grunwald 和Wright染色）在20世纪20年代后才得以普及，到上世纪30年代前后逐渐形成了现代骨髓象检查的基本方法和报告模式。从1976年开始，FAB协作组在推出急性白血病、骨髓增生异常综合征（ＭＤＳ）、慢性粒细胞白血病相关性疾病和慢性B和T淋巴细胞白血病等诊断标准以及修订标准时，对血细胞形态辨认和计数方法先后提出了很多细化的规定，从而提高了诊断的准确性。2001年（第三版）和2008年（第四版）WHO“造血和淋巴组织肿瘤分类方案”中，对相关疾病的诊断标准做出了全面界定，成为国际统一的现行诊断标准。尽管后者以细胞形态学和组织病理学结合免疫表型、细胞/分子遗传学、生物学以及临床特征的分类方法取代了FAB诊断分型标准，但血细胞形态学分析依然是诊断、分型的基础。

最近欧洲白血病网（ELN）形态学组发表了欧洲血细胞确认的共识报告，包括使用的名词和确认的标准，在FAB和WHO已有规定的基础上做了一些进一步的细化，其要点如下：⑴涂片必须染色良好、选择涂片不太厚部位的细胞、使用足够倍数的镜头以便能精细辨认形态学细节。⑵当使形态更具体的有意义的额外资料可得时，应加上。把这些简略的资料写在括号里，如，有核红细胞，空泡（酒精过量）。⑶不成熟红细胞按照不同国家的惯例可同时使用两套平行的命名：Proerythroblast（原始红细胞），Basophilic erythroblast 或 early erythroblast（早幼红细胞），Polychromatic erythroblast 或 intermediate erythroblast（中幼红细胞），Orthochromatic erythroblast 或 late erythroblast（晚幼红细胞）。⑷巨幼红细胞可使用等同的名称：原巨幼红细胞，早，中、晚巨幼红细胞。⑸一个中性粒细胞只有至少有6个核叶方可视为过度分叶。当依据5个核叶中性粒细胞比例增高来判定过度分叶时不能基于一个单个细胞。⑹发育异常（dysplasia）是指形态学上异常发育并不是与MDS同义。⑺“发育异常”这一名词只能用于三个髓系系别。其他系别细胞表现相似形态学上异常发育者，如淋巴细胞和浆细胞，应依惯例冠以“不典型（atypical）”。“不典型”也使用于肥大细胞。⑻造血发育异常可产生细胞学异常的红细胞（如，异形红细胞或二形性红细胞组群）或血小板（如，巨型，少颗粒或有异常颗粒），然而，“发育异常”这一名词应限用于有核细胞。⑼需要强调的是正在接受生长因子的患者不能进行发育异常评估，此外，中性粒细胞颗粒浓重往往是浓毒性感染所致，这种细胞在诊断MDS或确认急性髓系白血病多系发育异常时不应计入发育异常特征的定量中。⑽在进行WHO诊断分型时，轻微形态异常的细胞不应计入发育异常细胞的百分比中。⑾急性早幼粒细胞白血病的异常细胞应按WHO分型分别定名为多颗粒和微颗粒（少颗粒）早幼粒细胞。尽管二者均是发育异常的，但命名时不要使用“发育异常”这一名词，其他情况下的少颗粒早幼粒细胞应归入“发育异常的早幼粒细胞”这一类型中。⑿应当使用国际MDS形态学工作组（IWGM-MDS）建议的原始细胞定义。简言之，该组确认了无颗粒原始细胞和有颗粒原始细胞，后者不同于FAB协作组定义的Ⅱ型原始细胞之处在于有颗粒原始细胞可有比“稀少”颗粒更多的颗粒，但具有原始细胞所有的其他特征。不能识别属于哪一特定系别的原始细胞应定名为“原始细胞，不能分类”。从细胞的相互关系中分析比孤立地分析单个细胞更易识别原始细胞的系别。⒀原单核细胞和幼单核细胞应按WHO分型的定义确认。原单核细胞有一个圆形或卵圆形的核。幼单核细胞有一个扭曲的、折叠或沟槽形的核，在WHO分型中幼单核细胞与原始细胞等同，因此，幼单核细胞的名称应只用于核染色质细致分散如同原单核细胞染色质一样的细胞。区分原单核细胞和幼单核细胞并无实际上的重要性，因为他们的意义相同。然而，区分幼单核细胞和不典型/异常/不成熟单核细胞可能非常困难。不严格使用幼单核细胞定义的界定标准，可能导致将单核细胞误认为幼单核细胞，进而导致原始细胞加原始细胞等同细胞数量的错误评估，因而将慢性粒单核细胞白血病误诊为急性单核细胞白血病。识别不成熟染色质模式在识别单核细胞系别中原始细胞等同细胞方面是关键性的。⒁单纯依据形态学，不典型淋巴细胞应进一步分为：①不典型淋巴细胞，疑为反应性；②不典型淋巴细胞，疑为肿瘤性；③不典型淋巴细胞，性质不能确定。⒂一般应避免使用人名来命名细胞或特殊的形态学表现。但是一些人名已被公认并且有明确的意义（如Auer小体）应该继续使用。⒃“Mott细胞”和“Russel小体”在不同的欧洲国家使用不同。在这次会后又复阅了那篇原始文章。Dutcher小体，单个或多个Russel小体和Mott细胞包涵体是同一胞质包涵体的形态学表现，Dutcher小体是凹入细胞核的。Mott细胞含有Russel小体。建议有这种形态学表现的浆细胞定名为：浆细胞，不典型、伴核包涵体或浆细胞，不典型、伴胞质包涵体/空泡。⒄：巨噬细胞这一名词当应用于来源于单核细胞而有吞噬潜能的细胞。组织细胞这一名词使用更为广泛，包括巨噬细胞和树突状细胞，如朗格罕细胞，正常情况下在骨髓和外周血涂片中是看不到的。⒅判断单个细胞时，细胞学标准是不能区分戈谢（Gaucher）细胞和假戈谢细胞，因此，二者应归类为“戈谢细胞”并以引号加注，如“戈谢病”或“慢性粒细胞白血病假戈谢细胞”。⒆一般，骨髓穿刺液不适合用于癌症诊断。然而，不成熟细胞呈合体性丛集分布则提示转移癌，应报告为“不能分类细胞”，并应通过骨髓活检和适当的免疫染色来加以确认。

我国的血细胞形态学（骨髓象）检查，在新中国成立之初就开始了血细胞命名的讨论并于1960年取得了共识，统一了与国际上一致的血细胞中文译名。从上世纪50年代后期开始，经过各种层次血细胞形态检查学习班，基本上统一并普及了国内现行血细胞形态检查和报告模式，但相比于国际上上述一些新的规定和细化标准，我们有必要对一些问题做进一步的规范和细化。

其一，关于骨髓有核细胞多少的表述，国内有的单位使用Ⅰ～Ⅴ级分级，有的甚至以有核细胞与成熟红细胞之比来表述，而以中国医学科学院血液病医院倡议并得到较普遍采用的分级方法则分为“极度活跃，明显活跃，活跃，减低和重度减低”等5级，国内亟待统一。

其二，关于原始细胞的形态辨认和计数方法。IWGM-MDS将骨髓原粒细胞分为两类：一类是无嗜天青颗粒的原粒细胞，即原粒细胞Ⅰ型；另一类是有嗜天青颗粒的原粒细胞，包括原粒细胞Ⅱ型（<20< span="">个颗粒）和原粒细胞Ⅲ型（≥20个颗粒但无可见的高尔基区）。有嗜天青颗粒的原粒细胞与早幼粒细胞的鉴别标准、幼单核细胞的界定标准国内尚未统一，应组织国内形态学专家通过ELN形态学组和IWGM-MDS类似研究取得国内共识。原始细胞的“非红系细胞计数（NEC）”这一概念在国内也常被混淆。当红系有核细胞占骨髓有核细胞比例≥50%时，原始细胞比例应按NEC计算，如果原始比例≥20%则应诊断M6，否则诊断MDS。在进一步进行MDS分型诊断时，在第4版（2008）WHO“淋巴和造血组织肿瘤分类”中明确规定原始细胞比例应按原始细胞占有核细胞的比例来判定亚型。

其三，关于原始细胞等同细胞。原始细胞包括原粒细胞、原单核细胞和原巨核细胞。幼单核细胞、急性早幼粒细胞白细胞的多颗粒和微颗粒（少颗粒）早幼粒细胞、M2b的异常中幼粒细胞为原始细胞等同细胞，应归入原始细胞计数中。原红细胞只有在诊断纯红系白细胞时视为原始细胞等同细胞归入原始细胞计数中。IWGM-MDS新近提出的不成熟单核细胞，以及小的发育异常巨核细胞和微巨核细胞不是原始细胞等同细胞。

其四，应强调指出检查骨髓象应同时检查血涂片，两者互相对照，可以增加对形态的识别。骨髓细胞分类需计数500个细胞，外周血需计数200个细胞。骨髓与血涂片的关系可分为下述几种情况：（1）骨髓象相似而血涂片有显著的区别:如神经细胞母细胞瘤骨髓转移时，骨髓涂片显示弥散的瘤细胞，它与急性粒细胞白血病的骨髓象十分相似，但两者血象却有显著区别。（2）骨髓象有显著区别而血涂片相近似：如一些急性白血病与再生障碍性贫血血涂片皆可显示明显白细胞及血小板减少，而骨髓象二者却有明显区别。（3）骨髓象大致正常而血涂片有显著变化或骨髓象有显著变化而血涂片大致正常：前者如传染性单核细胞增多症，后者如多发性骨髓瘤、戈谢病等。（4）血涂片是骨髓片的继续：急性白血病的诊断一般尚不困难，但有时确定其细胞类型却非易事，将血片或骨髓片反复检查对此则会有很大帮助。因较成熟的细胞才进入血循环，故血片的细胞成熟程度通常会比骨髓好，细胞越成熟越容易辨认，故骨髓片不易确定类型时，可参考血片确定类型。

其五，建立符合我国国情且具有现代先进理念的病理科诊断模式。我国现今细胞形态室往往是检验科的独立实验室，此外，形态学是一门经验医学，国外相关研究表明不同阅片人对同一涂片结论的一致性一般为60%-70%，因此，精确地诊断分型还需结合免疫表型分析、细胞遗传学、分子生物学、组织病理学等手段。目前，我国可首先在1-2家单位引进国外病理科的组织、管理、运作模式并进行“本土化”探索，提出一个符合我国国情且具有现代先进理念的病理科的组织、管理、运作模式，再扩大单位进行小范围推广并进行完善，最后在全国推广应用。

作者：肖志坚

编辑：曲晓宁